Le dossier complet de demande de désignation d’un mandataire ad hoc, destiné au président du tribunal de commerce, est déposé au greffe par le chef d’entreprise.

OBSERVATION :{{}}
Lors de la désignation du mandataire ad hoc, le coût de son intervention est déterminé en accord avec le chef d’entreprise.

Pièces à fournir :

• Requête (modèle ci joint)
• accord sur les conditions de rémunération du conciliateur (annexe 1)

Dans tous les cas, la requête doit comporter les éléments permettant d’identifier l’entreprise et de connaître sa situation, ainsi que les difficultés qu’elle rencontre et les remèdes envisagés.

Peuvent notamment être annexés à la demande :

• Extrait d’immatriculation au RCS pour le commerçant ou la personne morale, un extrait du répertoire des métiers pour l’artisan, une copie de la déclaration auprès du Centre de Formalités des Entreprises (C.F.E) pour les auto-entrepreneurs exerçant une activité commerciale ou artisanale
• L’état des créances et des dettes accompagné d’un échéancier ainsi que la liste des principaux créanciers
• L’état actif et passif des sûretés et celui des engagements hors bilan
• Les comptes annuels
• Le tableau de financement
• La situation de l’actif réalisable et disponible, valeurs d’exploitation exclues, et du passif exigible des trois derniers exercices.

[L’attestation sur l’honneur (visée à l’article R 611-22 du code de commerce) certifiant l’absence de procédure de conciliation dans les trois mois précédant la date de la demande, se trouve au bas de la demande – page suivante -].

 Le soussigné : (nom, prénoms, date et lieu de naissance, domicile, nationalité)
 Agissant en qualité de (2) :
– Commerçant – Artisan
– Représentant légal de la société (Forme et Dénomination sociale)
– Auto-entrepreneur exerçant une activité commerciale ou artisanale
 Adresse du siège de l’établissement (préciser si locataire ou propriétaire) :
 Activité :
 Enseigne :
 N° téléphone :
 N° téléphone mobile :
 E-mail :
 Lieu d’exploitation en dehors du siège (atelier, bureau, usine…) :
 N° du registre du Commerce et des sociétés ou du répertoire des métiers :
 Nombre de salariés :
 Dernier exercice (date) :
Chiffre d’Affaire Hors Taxes :
Résultat :
 Difficultés rencontrées :
 Les besoins de financement de l’entreprise et les moyens envisagés pour faire face aux difficultés rencontrées :
 Mission souhaitée pour le mandataire ad hoc :
Le cas échéant, à préciser :
– Je propose la désignation en qualité de mandataire ad hoc de :
(préciser son nom, prénom, profession, adresse, numéro de téléphone, numéro de télécopie, e-mail)
– Je déclare que l’entreprise n’est pas en état de cessation des paiements.

Ecrire à la main : « Je déclare le présent document ainsi que les pièces annexées sincères et véritables. »

Fait à ........ le
Signature
(le débiteur personne physique ou le représentant légal de la société)

Je soussigné :
Agissant en qualité de :
 Commerçant – Artisan
 Représentant légal de la société :
 Auto-entrepreneur exerçant une activité commerciale ou artisanale
– Donne mon accord sur les conditions de rémunération du mandataire ad’hoc, dont je demande ce jour désignation à Monsieur le Président du Tribunal de Commerce, à savoir honoraires fixés normalement sur la base maximale :
– de ... Euros hors taxe par heure pour le mandataire ad’hoc,
– de ...Euros hors taxe par heure pour un collaborateur du mandataire ad’hoc,
– Prend acte que l’ordonnance de désignation fixera le montant maximal de la rémunération à ...... Euros TTC,
– Prend acte que si le mandataire ad’hoc, estime au cours de sa mission que le montant maximal susvisé est insuffisant, le Président devra fixer les nouvelles conditions de la rémunération avec mon accord,
– Prend acte que le versement par mes soins au compte séquestre du Greffe du Tribunal de Commerce d’une provision de 1.000,00 Euros à valoir sur la rémunération du mandataire ad’hoc devra être effectué par mes soins le jour du dépôt de la requête en désignation dudit mandataire.

Fait pour valoir ce que de droit.
A
Le